中文姓名：                                   英文姓名：

性別：男女                                                                    年            齡：

出生日期：19年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日                            身份証號碼：

通訊地址：

聯絡電話〈住宅〉：           〈公司〉：

其 他 電 話 ：

現任職機構：              職位：

曾參與義工機構：

推薦人姓名：                               及聯絡電話：

*可從這傳送或寄回澳門郵政信箱1381號澳門義務工作者協會收。

此欄由本會工作人員填寫

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                            批准人：